2007年6月13日 星期三

骨科拓荒者系列(1) --- Charles S, Neer II, M.D 現代肩關節外科之父

從關節融合到人工關節

Charles S. Neer II, 是當代肩關節之父。 60年的骨科生涯中,他發展出肩人工關節、訂出全骨科界公認的近端肱骨移位性骨折的分類、提出肩峰下夾擊及旋轉肌袖破裂的理論與治療、也提出反復微創是造成肩不穩的概念;而他也是以肩關節囊下方移轉治療肩多向不穩的第一人。他首開 shoulder fellowship,誨人不倦。他的貢獻使無數病人與骨科學子受惠。

在Neer之後,接任哥倫比亞大學Presbyterian 醫院 肩科主任的Louis U. Bigliani 說:“ Neer對肩關節的病理生理學、傷害機制 都有很透徹的瞭解;他能自己設計器械、想出新的刀法….,無論是困難骨折、關節置換….都有很好的治療成果。他可說是上個世紀最有創意的骨科醫師!”

“ 給人禮物最珍貴的就是給人知識。 Neer 給骨科界最大的「禮物」就是:他深入淺出,傳授給後學 有關肩外科的學問,讓你很輕鬆就知道該怎麼作、也會怎麼作。”
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「肩」負重任

Neer 初在Oklahoma學醫;後轉 罕若瓦Dartmouth College 及費城賓大醫學院。在哥大Presbyterian醫院當骨科住院醫師時,就對肩外科有興趣。二次大戰期間,住院醫師訓練中斷;被派赴英國、諾曼弟及日本當過軍醫,對上肢骨折情有獨鍾。戰後回到Columbia-Presbyterian,一直到1990年 於骨科教授、骨科部主任及肩科主任的任內退休。


戰後的發現


1943年, Neer 回國。那時,對近端肱骨複雜性骨折的標準治療是拿掉肱骨頭部,或作肩融合;術後肩關節的功能很差。Neer相信是有方法可以改善的。 他想到用牙醫「充填齲齒」的方式,置換肱骨頭的關節面,應該可以改善關節功能;第二年,他推出了關節置換的第一個計劃;1951年第一代Neer 肱骨頭人工關節就誕生了。當時,大部分的骨科醫師對這剛出爐的人工關節置換術,很不以為然。Neer 回憶起,當初只要他報告手術成果時,常常聽到的評論是: “ 好吧,明年再看看你的cases怎樣 再說吧!搞不好,(這人工關節)早已經掉到地板上了!”

這樣的糗事沒有發生。1955年,他已在JBJS發表了肩人工關節置換術系列的首次報告了。


革新的設計


---由Smith and Nephew Inc.生產的,Neer 3 人工肩關節 (左圖)。

與傳統 Neer II 不同的是鰭的位置、有深度mark的莖(助於放置)、內-外向偏位的頭,可更精確的符合頭-莖軸線正確的位置


Neer的人工肩關節是第一個有骨髓內莖大小選擇的設計。他發展出可讓新骨長入窗孔的概念。1973, 他開始第一個全人工肩關節,the Neer II prosthesis, 加了肩盂的設計。 1999, Smith and Nephew Inc. of Memphis, Tenn., 又推出保持原有設計風格的 Neer 3, 人工肩關節。.
直至今日, Neer的人工肩關節仍是人工關節的經典;它設計簡單、沒有煩複、可能會脫落的組合、沒有金屬對金屬的瑕疵。一直到現在,Neer II、Neer 3都仍採用耐磨的Vitallium 。
Neer II有長達27 年的追蹤,更多的是使用超過20年的。 Bigliani 說Neer的成功,有一部分應歸功於他在手術中對軟組織的細心,以及手術後對復健的用心。對人工肩關節未來的展望,Neer預測最重要的改變是在材料而非設計。

一個前瞻性的分類法


Neer很以這個以他為名的分類法為榮。這個他在當Columbia-Presbyterian骨折科主任所提出的分類法,是全世界對困難的近端肱骨骨折一致遵行的的分類法。Bigliani 認為這是Neer的另一項偉大成就。這分類法使全球的骨科醫師「用同一種語言,說同一類傷病」。

1987, Clinical Orthopaedics and Related Research (CORR),在一期專論Neer的研究文中,稱發表此分類法的Neer的文章為" 經典論文 ” ---- 第一次有骨科醫師在生前就得此殊榮。主編在acknowledgement 中寫說:” Neer真正作出了傑出的貢獻,把肩外科各層面混亂的情況帶出一個清晰的境界。” Neer著述甚多,論文篇篇要言不煩,又能注意到細節,難能可貴。

1994 Neer 發表肱骨頭人工關節置換,再度被引為經典之作。同時,他寫的教科書 Shoulder Reconstruction [Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990] ,也被認為是肩重建的聖經。


前方肩峰成形術


--- 一個真正的骨科拓荒者, Charles S. Neer II 因他在肩領域上傑出的成就;在國內、外受到一致推崇。

左圖是掛在New York,Columbia-Presbyterian Hospital的Neer 畫像。



對肩峰夾擊機制的瞭解, Neer在1971年, 發表了一個全新的手術 --- 前方肩峰成形術。包括後來改用關節鏡作肩峰下減壓術(同原理),這手術已成為目前最常作的肩手術。

Bigliani 說:“ 他發明了有創意又有效的手術,把曾經失敗連連的治療,用成功率很高的手術,帶到不同的境界;不管是用開刀作或用關節鏡作, 這手術解除了無數人的痛苦。” 雖然,熟練的關節鏡醫師,也可以關節鏡手術做旋轉肌袖或Bankart lesion的修補;不過Neer 還是比較認同Open Surgery,因為旋轉肌袖的修補可以比較不會受到限制。

Neer對反覆微創造成肩不穩症的研究,開創了新的診斷及新的治療,造福了許多運動員。

一個天生的老師


雖說是著作等身,Neer 卻是話不多的人。 “ 他說得不多,但只要一說,說的盡是精緻又周詳。” Bigliani同時也說: “ 他大概是我這一輩子所遇到的好老師之一;他廢寢忘食作學問,又毫無保留的教學生。”

*譯自 「Pioneer in Orthopedics
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today

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